Leben und arbeiten mit hyperaktiven Kindern
auf einer Kinderstation der Kinder- und Jugendpsychiatrie
"Seht, ihr lieben Kinder seht,
wie's dem Philipp weiter geht!
Schaut genau auf dieses Bild.
Seht! Er schaukelt gar zu wild,
bis der Stuhl nach hinten fällt;
da ist nichts mehr, was ihn hält ..."
Text aus: Dr. Heinrich Hoffmann,
Der Struwwelpeter
Die wissenschaftliche Auseinandersetzung, worauf Hyperaktivität zurückzuführen ist, ob angeboren oder erworben, inwieweit Anlagen oder Umwelt sie hervorgerufen hat, ist zweitrangig. In einschlägigen Fachkreisen wird zurzeit heftig und kontrovers diskutiert, welche Ursachen der Hyperaktivität zugrundeliegen.
So führen die Verfechter der minimalen cerebralen Dysfunktion häufig an, dass bestimmte Verhaltensmerkmale wie Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit besonders oft bei Kindern mit Hirnschädigung gefunden werden, und gehen somit davon aus, dass diese Verhaltensauffälligkeiten ein Hinweis für eine zugrundeliegende neurologische Dysfunktion sind, auch wenn es hierfür keine weiteren klinischen Zeichen gibt.
Bei einer weiteren Untersuchungsreihe wurde festgestellt, dass Hyperaktivität besonders häufig verknüpft war mit ungünstigen sozialen und Umgebungsfaktoren, jedoch nicht übermäßig häufig mit neurologischen Zeichen oder einer perinatalen Belastung in der Anamnese.
Andere Autoren nennen Umweltgift und bestimmte Bestandteile "üblicher" Nahrung als wichtige Faktoren der Hyperaktivität. Insgesamt werden folgende Ursachen der Hyperaktivität zurzeit diskutiert:
- Entwicklungsbedingte Hyperaktivität
- Psychogene Hyperaktivität bei emotionaler Spannung; chronische Konflikt- und Spannungszustände
- Folge hirnorganischer Schädigungen
- Psychosen
- Hyperaktivität als Folge eines Sozialisationsdefizites bei Unterschichtsfamilie und desorganisierter Familie
- Chronische Vergiftungszustände (Blei).
Ganz gleich, inwieweit die daraus resultierenden Verhaltensauffälligkeiten angeboren oder erworben sind: Interessant für uns alle sind doch zunächst die Möglichkeiten, mit diesen Verhaltensauffälligkeiten anders umzugehen, sie zu beeinflussen, abzumildern, Extremzustände zu verhindern.
Die Suche nach Schuldigen verhindert eine gemeinsame Lösung des Problems.
Die Frage ist nicht: Wer oder was ist schuld, dass diese Kinder so reagieren?; sondern muss lauten: Was können wir gemeinsam tun, um diesen Kindern und ihren Eltern die Möglichkeit zu geben, ihre Probleme selbst zu lösen?
Kranke Kinder - kranke Umwelt?
Die in diesem Artikel geschilderten Verhaltensauffälligkeiten müssen als "Notsignale" des Kindes verstanden werden. Sie sind "gesunde" Reaktionen auf eine gestörte Lebenswelt. Sie sind aktive Ausdrucksformen des Kindes in einer problembeladenen, bedrückenden und krankmachenden Situation.
In einer solchen aktiven Auseinandersetzung mit den konkreten Lebensbedingungen senden diese Kinder "Signale" aus; man kann auch sagen, dass störende Kinder ihre gestörte Lebenwelt widerspiegeln.
In der einschlägigen Literatur werden im Wesentlichen drei Symptome hervorgehoben:
- starke motorische Unruhe, die sich schon beim Säugling zeigt
- erhebliche Störungen der Konzentration, besonders deutlich mit dem Eintritt ins Schulalter
- stark impulsives Verhalten, d. h. die Kinder führen ihre Beschlüsse in Sekundenschnelle aus; diese Impulsivität ist ein besonderes Merkmal des hyperaktiven Syndroms.
Als viertes Symptom werden Verhaltensauffälligkeiten aufgrund sozialer Auswirkungen der Hypermotorik, die man als sekundäre betrachten kann, beschrieben.
Das hyperaktive Kind in der Stationsgruppe
Im Folgenden werden Verhaltensmuster und Wesensmerkmale beschrieben, die bei hyperaktiven Kindern in der Gruppe am häufigsten auffallen.
Motorisches Verhalten
Es ist ein hohes Ausmaß an zielloser Aktivität zu erkennen. Grobmotorisch zeigt sich dies beim Klettern, Laufen, Springen; feinmotorisch am so genannten "Zappeln". Insgesamt erscheint die Überaktivität wahllos, schlecht organisiert und ohne klare Zielorientierung. Gerade Kinder im Vorschulalter sind durch ihre unaufhörliche Bewegungsunruhe, die sie schon mal über "Tische und Bänke" schießen lässt, geradezu für Unfälle prädestiniert.
In einer freien Spielsituation sind die Kinder hinsichtlich ihrer Bewegungen von den anderen Gruppenmitgliedern kaum zu unterscheiden; in einer strukturierten Spielsituation hingegen reagieren die Kinder aggressiv; und sie sind auch häufiger außerhalb ihres Spielplatzes mit anderen Dingen beschäftigt.
Aufmerksamkeit
Besonders auffällig ist hier die Unfähigkeit des Kindes, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten. In der Hausaufgabensituation fallen kurze Aufmerksamkeitsspannen, Impulsivität und leichte Ablenkbarkeit sowie desorganisiertes Verhalten und Konzentrationsstörungen auf.
In der Gruppe werden die Aufmerksamkeitsprobleme durch einen Mangel an Gehorsam gegenüber den Anforderungen und Anweisungen der Betreuer/innen deutlich. Auch fällt die Unfähigkeit auf, an Aktivitäten, einschließlich Spielen, teilzunehmen; es fällt den Kindern oft schwer, sich in ein Spiel richtiggehend zu vertiefen.
Es ist wichtig, zu wissen, dass das Verhalten hyperaktiver Kinder im Allgemeinen äußerst variabel ist. Typischerweise verändern sich die Symptome sowohl über Situationen hinweg als auch innerhalb von Situationen. So kann z. B. das Verhalten eines Kindes in der Einzelbeziehung, bei spezifischen Aufgaben oder Aktivitäten gut organisiert und angemessen erscheinen, jedoch in der Gruppensituation desorganisiert sein.
Impulse
Ein weiteres Merkmal dieser Kinder ist ihre mangelnde Fähigkeit, sowohl motorische als auch emotionale Impulse zu hemmen. Dies bedeutet eine geringe Frustrationstoleranz, d. h. die Kinder scheinen unfähig oder nicht willens zu sein, ihre Wunscherfüllung zu verschieben oder zu verzögern. Sie geben dann leicht auf und werden sehr schnell ärgerlich und wütend, wenn die Dinge nicht so laufen, wie sie sich das vorgestellt haben.
Es fällt ihnen auch schwer, stillzusitzen, d. h. sie zappeln ständig und bringen somit große Unruhe in die Gruppe, gerade bei Aktivitäten wie Spielen am Tisch oder bei der Einnahme der Mahlzeiten.
Durch ihren Mangel an Selbstkontrolle fällt es diesen Kindern immer wieder schwer, situationsangemessen zu reagieren. Sie handeln eher als andere überstürzt und ohne zu denken, anstatt jetzt mit Voraussicht und Urteilsfähigkeit zu planen.
Tagesstruktur der Klinik Hofheim
6.00 Uhr Beginn des Frühdienstes
7.00 Uhr Wecken der Kinder
7.30 - 8.00 Uhr Frühstück
8.15 - 12.00 Uhr Therapiestunden, Schule, Gruppenaktivitäten
12.00 Uhr Mittagessen
12.30 - 13.30 Uhr Freizeit oder Therapiestunden
13.30 - 14.30 Uhr Mittagsruhe der Kinder, Teamsitzung, Dienstübergabe
13.30 Uhr Beginn des Spätdienstes
14.30 - 16.30 Uhr Therapiest., Hausaufgaben, Gruppenaktivität
17.00 - 18.30 Uhr Ausgang, Freizeit, TV
18.30 Uhr Abendessen
19.00 - 20.00 Uhr Gruppenaktivitäten
20.30 Uhr Nachtruhe
21.45 Uhr Beginn des Nachtdienstes
Verhaltensauffälligkeiten aufgrund sozialer Auswirkungen der Hypermotorik
Hyperaktive Kinder müssen mit vielfältigen Handikaps fertig werden. Einige von diesen, z. B. die ausgeprägte motorische Aktivität, werden natürlich direkte Auswirkungen auf das Verhalten des Kindes haben. Andere, wie das Aufmerksamkeitsdefizit, zeigen sich möglicherweise nur in spezifischen Situationen.
"Jede bei einem derartigen Kind entstehende Schwierigkeit ist als Ergebnis der mangelnden Anpassung zwischen Organismus und den Gegebenheiten der Umgebung zu verstehen."
Hyperaktive Kinder brauchen im Vorschulalter häufig weniger Schlaf als ihre Altersgefährten; sie benötigen abends lange Zeit zum Einschlafen und sind morgens die ersten, die aufstehen. Sie zeigen bei Frustration oder Verärgerung heftigste Wutausbrüche und im Allgemeinen wenig Beachtung für die Gefühle anderer; oft bemerken sie nicht, dass sie ein anderes Kind verletzt haben oder zurückgestoßen haben. Daher werden sie von den ruhigeren Kindern in der Gruppe eher gemieden; sie bekommen daher immer häufiger die Erfahrung echter Ablehnung.
Dadurch beginnen sie auch, mangelnde Sensibilität für die Bedürfnisse ihrer Altersgefährten zu zeigen.
Hyperaktive Kinder haben oft schnell Stimmungsveränderungen. Sie rebellieren häufig gegen jede Art von Disziplin und verursachen daher häufig Verärgerung und Unzufriedenheit in der Gruppe und bei den Betreuern/innen. Diese Streitigkeiten vermitteln den Kindern Schuldgefühle und auch Selbstzweifel, sie fühlen sich abgelehnt und nicht mehr gemocht. Da es für sie sowieso schwer ist, Gefühle zu reflektieren, haben sie noch mehr Schwierigkeiten als andere Kinder, über Gefühle zu sprechen, mit der Folge, dass sie noch sturer und noch mehr opponierend erscheinen und damit noch einsamer und isolierter werden.
Setzen sich nun Erwachsene und andere Kinder in der Gruppe nicht differenziert mit diesen hyperaktiven Kindern auseinander, d. h. wird nur Fehlverhalten gesehen, nicht aber Fähigkeiten und positive Seiten dieser Kinder, so geraten diese immer mehr in die Außenseiterrolle, mit dem Ergebnis, dass diese Kinder noch aggressivere Verhaltensweisen zeigen und ihre Anerkennung durch andere Kinder nur noch durch massive Ablehnung und Widerstand gegen die Autorität der Erwachsenen beziehen. In solchen Fällen können hyperaktive Kinder schnell zu "Bandenführern" in der Kindergruppe werden.
"Wo ist der Knopf zum Abstellen?" - Unterstützende Betreuung im stationären Alltag
Hyperaktive Kinder befinden sich eigentlich im ständigen Kriegszustand mit ihrer Umwelt, weil sie, ohne Rücksicht auf die Bedürfnisse anderer, sich sofort jeden Wunsch erfüllen wollen, der ihnen gerade in den Sinn kommt. Sie handeln, ohne die Folgen zu bedenken. Sie respektieren weder das Eigentum noch die körperliche Unversehrtheit ihrer Mitmenschen, halten sich nicht an Vereinbarungen, nehmen Anweisungen oder Begründungen einfach nicht auf. Mit scheinbar unerschöpflichem Durchsetzungsvermögen tyrannisieren sie ihre Umwelt. Diese Kinder sind für das Stationsteam eine große Herausforderung und verlangen den Bezugspersonen viel Kraft, Engagement und Ausdauer ab. Die Bezugspersonen (in diesem Falle Pflegekräfte und Erzieher) gestalten den therapeutischen Rahmen für den stationären Alltag und üben gerade für die hyperaktiven Kinder wichtige Funktionen aus, z. B.:
- emotionale Stabilität und Verlässlichkeit
- Verdeutlichung des Realitätsprinzips
- das Anbieten neuer Konfliktbewältigungsstrategien
- Ich-Stärkung beim Kinde durch Ermutigen, Anregen und aufbauende Kritik.
Die Kinder sind festen Lebens- und Wohngruppen zugeordnet, die von Pflegekräften und Erziehern geleitet werden, die Kinder darin unterstützen sollen, Spielregeln des mitmenschlichen Zusammenlebens zu trainieren. Die Gruppe bietet ein gutes Übungsfeld für das Erlernen von Sozialverhalten:
- Aufbau von Beziehungen
- gegenseitige Rücksichtnahme
- Fähigkeit, zuhören zu können
- Achtung-Haben vor dem anderen
- Wahrnehmen und Abbauen von Ängsten vor dem anderen
- Erlernen von Konfliktlösungsmöglichkeiten
- Einüben von alternativen Verhaltensweisen.
Gerade das hyperaktive Kind braucht verlässliche, durchschaubare und konsequente Grenzsetzungen. Dies erfordert regelmäßige Absprache im Team. Besonders dieses Kind ist ungleich mehr verunsichert als andere, wenn es an einem Tag etwas darf, was am anderen Tag plötzlich verboten ist. Geht es z. B. in seiner Aggressivität zu weit, was ja häufig geschieht, sollte ihm in Ruhe angekündigt werden, dass dieses Verhalten in Zukunft nicht mehr geduldet werden kann, und wann es welche Folgen zu erwarten hat. Diese für Fehlverhalten angekündigten Maßnahmen müssen sowohl einsehbar angemessen als auch sofort durchführbar sein. So kann man bei einem aggressiven Durchbruch das Kind noch ein- oder zweimal auffordern, damit aufzuhören; nutzt dies nichts bzw. reagiert das Kind nicht, so kann es beispielsweise für eine kurze Zeitspanne in ein anderes Zimmer geschickt werden (eigenes Zimmer oder "Time-out-Raum"). Soll diese Maßnahme erfolgreich sein, ist es unabdingbar, dass in solchen Extremsituationen alle Betreuer/innen gleichartig reagieren. Durch diese verlässlichen Umgangsweisen wird es dem Kind leichter gemacht, seine Umgebung und das eigene Verhalten besser zu strukturieren.
Hilfreich sind in diesem Zusammenhang genaue und wiederholte Absprachen im Stationsteam. Die festgelegten Behandlungsziele sowie die Vorgehensweise bei deren Umsetzung sollten in einem Pflegeplan festgehalten werden. Diese Maßnahmen sind in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und gegebenenfalls zu korrigieren. Eine weitere Hilfe ist ein strukturierter Tagesablauf mit immer wiederkehrenden gleichen Ritualen (z. B. Aufstehen, Mahlzeiten, Gruppenaktivitäten, Schlafenszeiten) der aussehen könnte, wie es in dem Kasten dargestellt ist (siehe Tagesstruktur der Klinik Hofheim).
Auf natürliche Weise beruhigend wirkt ausgiebige Bewegung; Toben, Spiel und Sport sollten sich abwechseln mit ruhigeren Phasen.
Ebenfalls ist es wichtig, zu beachten, dass das hyperaktive Kind nicht in allen Bereichen dieselbe Leistung erbringen kann wie andere Kinder. Durch die vorkommenden Teilleistungsschwächen ist es wirklich gehandikapt. Hier muss man mit geringen Anforderungen beginnen sowie kleine Fortschritte registrieren und loben.
Ganz allgemein ist das geringe Selbstwertgefühl dieser Kinder durch freundliche Zuwendung, das Auftragen kleinerer Erledigungen sowie durch Lob und Ermutigung zu stützen und zu stärken. Dies erfordert von den Bezugspersonen großes Einfühlungsvermögen, denn gerade hyperaktive Kinder haben häufig keine gute Stellung in ihrer Gruppe.
Resümee
Zusammenfassend seien hier noch einmal die wichtigsten Grundgedanken für den Umgang mit hyperaktiven Kindern im stationären Alltag genannt:
- Aufbau einer festen Tages- und Wochenstruktur
- wenige, sorgfältig überlegte Regeln, die für alle Kinder der Gruppe gelten
- nochmalige Verwarnung bei Regelübertretung vor Sanktionen
- Wutanfälle ignorieren, Publikum nehmen; ist ignorieren nicht möglich, sollte das Kind aus dem Zimmer geführt werden
- Verstärkung positiven Verhaltens, Vermittlung von Erfolgserlebnissen, Aufwertung der Stellung in der Gruppe
- den Kindern Problembewältigung zutrauen; beachten von Über- und Unterforderung
- Einüben kommunikativer Verhaltensweisen, Verständnis wecken für andere
- Steuern des Bewegungsdrangs (kleine Hilfsdienste, Botengänge)
- Aufbauen beruhigender, entspannender Phasen in die Tagesstruktur.
Pflegekräfte und Erzieher sind als Bezugspersonen einer ständigen Spannung zwischen Zulassen und Verstehen schwer zu ertragender Gefühlsimpulse einerseits und der Notwendigkeit zum Führen, Eingrenzen und Konfrontieren andererseits ausgesetzt. Sie müssen den Rahmen abstecken für Verbotenes und Erlaubtes und das Kind mit den Gefühlen konfrontieren, die sein Verhalten bei ihnen auslöst.
Um all diese Ansprüche und Belastungen für die Bezugspersonen aushaltbar zu gestalten, ist eine fortlaufende Supervision unabdingbar.
Ilona Müller-Krüger,
Fachkrankenschwester für Psychiatrie Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie "Hofheim", Riedstadt
