Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung in der Psychiatrie ab 2009

Vortrag anlässlich der Informationsveranstaltung des Krankenhauszweckverbandes Köln, Bonn und Region am 18.09.2007 in Köln

Joachim Hübner
Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser

Meine sehr geehrten Damen und Herren,

ich bedanke mich zunächst sehr herzlich für die Einladung zu Ihrer Veranstaltung und nehme die Möglichkeit gern wahr, Sie über Hintergründe, Ziele und den aktuellen Stand der Diskussion über künftige Regelungen zur Krankenhausfinanzierung in der Psychiatrie zu informieren. Wenn ich im Folgenden von Psychiatrie spreche, meine ich damit die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Der Begriff Kliniken, den ich der Einfachheit verwenden werde, schließt selbstverständlich auch die psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern und an Universitätskliniken mit ein.

Meine sehr geehrten Damen und Herren, wir haben gerade eine der vielen Gesundheitsreformen der letzten beiden Dekaden hinter uns, denn am 01. April dieses Jahres ist das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in Kraft getreten. Die Krankenhauspsychiatrie kann – so denke ich – recht zufrieden sein, ist es doch dank beharrlicher, intensiver und sachlicher Interventionen aller Fachverbände gelungen, die Psychiatrie vor dem pauschalen Sanierungsbeitrag zu bewahren.

Die Bezeichnung des jüngsten Reformpaketes als „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ bringt das gesundheitspolitische Ziel der Bundesregierung zum Ausdruck, künftig noch stärker Wettbewerbsgesichtpunkte in unser Gesundheitswesen zu implementieren. Wie man an den Werbeplakaten und der Fernsehwerbung einiger Krankenkassen ablesen kann, ist dieser Wettbewerb schon im Gange. Es handelt sich aber um einen Wettbewerb um Beitragzahler, die man durch Bonusangebote und günstige Beitragstaffelungen zu gewinnen sucht. Auf die Leistungserbringer – und somit auch auf die psychiatrischen Kliniken – wird sich diese Form des Wettbewerbes – so fürchte ich – durch einen noch stärkeren Druck der Krankenkassen bei Budget- und Vergütungsverhandlungen auswirken.

Für die Psychiatrie darf meiner Überzeugung nach aber nicht allein auf marktwirtschaftliche Elemente gesetzt werden. Hier müssen sozialethische Gesichtspunkte eine maßgebliche Rolle spielen. Es geht nämlich um die Frage der Verteilungsgerechtigkeit beim Einsatz der knapper gewordenen Ressourcen. Nach der Theorie der sozialen Gerechtigkeit sollen die Finanzmittel vorzugsweise für sozial benachteiligte Menschen eingesetzt werden, die besonders hilfsbedürftig sind. Psychisch Kranke gehören zweifellos zu dieser Gruppe, was schon 1988 die Expertenkommission der Bundesregierung hervorgehoben hat.

Konkret heißt dies, dass bei Entscheidungen über die weitere Entwicklung der psychiatrischen Versorgung die Perspektiven chronisch psychisch kranker Menschen auf allen Ebenen wirksam vertreten werden müssen. Dabei ist vor allem an jene Patienten zu denken, die krankheitsbedingt ihre Interessen nicht selbst ausreichend wahrnehmen können. Sie und ihre Angehörigen dürfen mit ihren Problemen nicht allein gelassen werden. Psychisch Kranke sind nun einmal keine souveränen Kunden, die sich auf dem Gesundheitsmarkt selbständig ihre Leistungspakete einkaufen können. Je schwerer die psychische Erkrankung, desto geringer ist oft der Wunsch des Patienten nach therapeutischer Hilfe. Nicht wenige Patienten müssen auch heute noch gegen ihren Willen nach Betreuungsrecht oder nach den Psychisch-Krankenhilfegesetzen der Länder in die Kliniken eingewiesen werden. Der klinisch-psychiatrischen Versorgung kommt also immer auch eine ordnungspolitische Dimension zu.

Den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker ist Rechnung zu tragen heißt es im Sozialgesetzbuch Fünf. An diesem Programmsatz müssen künftige gesetzliche Regelungen gemessen werden.

Nach dem Motto „nach der Reform ist vor der Reform“ steht bereits eine erneute gesetzliche Änderung vor der Tür. Ordnungspolitischer Rahmen nach Auslaufen der Konvergenzphase lautet das Stichwort, das die aktuelle gesundheitspolitische Diskussion beherrscht. Ab 2009 sollen neue beziehungsweise ergänzende Regelungen zur Krankenhausplanung, zur Investitionsfinanzierung und zur Vergütung der Krankenhausleistungen gefunden werden. Die Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, das Bundesgesundheitsministerium, die Gesundheitsministerkonferenz der Länder, die Kommunalen Spitzenverbände, die Fachverbände und nicht zuletzt der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen präsentieren hierzu in diesen Tagen ihre Vorstellungen und Forderungen.

Der ordnungspolitische Rahmen ist Ausfluss des seit 2003 für die somatischen Disziplinen geltenden Fallpauschalensystems. Findet die Psychiatrie dabei ausreichend Beachtung? Werden ihre Besonderheiten berücksichtigt? Welche Veränderungen erwarten uns? Welche Vorstellungen haben die Fachverbände hierzu entwickelt? Auf diese Fragen – meine Damen und Herren – will ich versuchen, Ihnen Antworten zu geben.

Bei der Einführung des DRG-Systems in Deutschland durch das Krankenhaus-Entgeltgesetz vom Frühjahr 2002 hat der Gesetzgeber aus wohl überlegten Gründen die Psychiatrie ausgeklammert. Für sie wie auch für die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie blieb es bei tagesgleichen Pflegesätzen auf der Grundlage der Bundespflegesatzverordnung.

Die psychiatrischen Diagnosen erklären nur einen sehr geringen Anteil der Varianz der Verweildauer und des Ressourcenverbrauchs. Selbst wenn ergänzende Variablen einbezogen werden, kommt man zu keinem ausreichenden Aussagewert für die im Einzelfall erforderlichen Behandlungskosten. Ein wesentlicher Grund für die unzureichende Kostenabbildung durch ein psychiatrisches DRG-System ist die mangelnde Standardisierbarkeit der Behandlungsverläufe psychischer Störungen. Bei identischer Diagnose wird der Ressourcenverbrauch in der Behandlung psychischer Erkrankungen durch weitere Aspekte beeinflusst, wie z. B. den Schweregrad der Störung, die damit verbundene Einschränkung psychosozialer Funktionen, die Komorbidität mit anderen psychischen oder somatischen Störungen und nicht zuletzt durch unterschiedliche Therapiestrategien.

Die als Beispiele für funktionsfähige psychiatrische Fallpauschalen häufig genannten Abrechnungssysteme in Ungarn und Österreich entpuppen sich bei genauerer Betrachtung als Mischfinanzierungssysteme; sie sind keine reinen DRGs. In den USA führte die Veterans Administration, eine große Versicherungsgesellschaft, 1984 in den psychiatrischen Klinken DRGs ein. Vier Jahre später, 1988, wurden sie wieder aufgegeben, weil sie zu gravierenden Fehlsteuerungen und Qualitätsmängeln führten. DRGs in der Psychiatrie und Psychotherapie sind deshalb sowohl aus medizinisch-fachlicher als auch aus ökonomischer Sicht als ein „administrativer Kunstfehler“ bezeichnet worden.

Die Psychiatrie ging ab 1991 mit der Psychiatrie-Personalverordnung ihren eigenen – und wie ich denke, einen sehr erfolgreichen – Weg. Vordergründig gilt die Psych-PV als System zur Ermittlung des Personalbedarfs für die klinische Behandlung psychisch Kranker. Mit der Definition von Behandlungsbereichen für Patientengruppen mit vergleichbarem Hilfebedarf, die Vorgabe von Behandlungszielen, die Beschreibung von Behandlungsmitteln und die Definition von Regelaufgaben für die beteiligten Berufsgruppen enthält die Psch-PV Kernpunkte einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen stationären Behandlung. Das ihr zugrunde liegende Konzept ist leistungsbezogen, da sich die Personalbemessung am jeweiligen Behandlungs- und Betreuungsbedarf der definierten Patientengruppen orientiert. Man kann deshalb die Psch-PV mit Fug und Recht als einen Qualitätsstandard der psychiatrischen Krankenhausbehandlung bezeichnen.

Sie hat zu einer grundlegenden Umstrukturierung der Krankenhauspsychiatrie geführt. Von 1991 bis 2004 wurde die Verweildauer um fast zwei Drittel verkürzt. Obwohl sich die Fallzahl in diesem Zeitraum um 80% erhöhte, konnten ein Drittel der Krankenhauspflegetage reduziert und 37% der Betten abgebaut werden. Den Veränderungsprozess, der für die somatischen Disziplinen mit dem DRG-System eingeleitet wurde, hat die Psychiatrie also bereits hinter sich. Ein Beispiel mag dies verdeutlichen. Der Krankenhausrahmenplan des Landes Hessen aus dem Jahre 2005 sieht den Abbau von 3528 somatischen Betten vor. In der neuen Planungsperiode bis 2009 sollen weitere rund 3500 Betten reduziert werden. In diesen Zeiträumen sind für die Psychiatrie und Psychotherapie, abgesehen von Bettenverlagerungen zur Komplettierung des wohnortnahen Behandlungsangebotes, keine Reduzierungen vorgesehen. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie wurden sogar noch zusätzliche Tageskliniken geschaffen.

Die Psychiatrie-Personalverordnung kann man deshalb als Erfolgsgeschichte der klinischpsychiatrischen Versorgung bezeichnen. Wo liegt nun aber das Problem?

Sie wissen es aus ihrer Praxis, das Problem liegt in den Bestimmungen der Bundespflegesatzverordnung zur Budgetobergrenze. § 6 Abs. 4 BPflV sieht die Psych-PV zwar als Ausnahmetatbestand der Budgetdeckelung durch die Veränderungsrate vor, aber nur hinsichtlich der Zahl der Personalstellen. Schon 1997 stellte das Bundesgesundheitsministerium klar, dass diese Regelung nur für zusätzliche Stellen, etwa aus der Veränderung der Patientenstruktur, nicht aber für die bereits im Budget berücksichtigten Stellen gilt. Da die tariflichen Personalkosten deutlich stärker gestiegen sind als die Veränderungsrate, öffnete sich eine Schere, die bis heute nicht geschlossen werden konnte.

Die Veränderungsrate 2008 mit 0,64 % und die zu erwartenden deutlich höheren Tarifsteigerungen werden dazu führen, dass sich die Schere zwischen Kosten und Erlösen noch weiter öffnet.

Daran änderte auch die in der Bundespflegesatzverordnung verankerte Berichtigungsrate nichts, da hierdurch nur ein Drittel des Unterschieds zwischen der Tariferhöhung und der Veränderungsrate ausgeglichen wird und dies auch nur, „wenn dies erforderlich ist, um den Versorgungsvertrag zu erfüllen“. Eine Gefährdung des Versorgungsauftrages wird aber erst dann anerkannt, wenn sich der Krankenhausträger quasi auf dem Weg zur Insolvenz befindet.

Ein weiteres Problem besteht darin, dass Fallzahlsteigerungen nur mit ausdrücklicher Zustimmung der Budgetpartner Krankenkassen berücksichtigt werden können, da Fallzahländerungen nicht schiedsstellenfähig sind. In diesem Punkte ist die Psychiatrie schlechter gestellt als die Somatik, da nach dem Krankenhausentgeltgesetz Meinungsverschiedenheiten über Mengen von der Schiedsstelle entschieden werden können.

Trotz erheblicher Rationalisierungsanstrengungen der Kliniken, vor allem im Servicebereich, bei der Verwaltung und im Einkauf, blieb es nicht aus, dass auch Stellen für Ärzte, therapeutisches Personal und im Pflegedienst in zunehmendem Maße nicht mehr finanzierbar waren. Deshalb ist bereits 2002 im Zusammenhang mit dem Krankenhaus- Entgeltgesetz der Versuch unternommen worden, die Bundespflegesatzverordnung dahingehend zu ändern, dass nicht nur die Stellenzahl sondern auch ihre Finanzierung zum Ausnahme-tatbestand erhoben werden sollte. Dieser Versuch scheiterte damals, weil das Bundes-gesundheitsministerium zunächst genauere Zahlen zum Umfang des Erfüllungsgrades der Psych-PV für erforderlich hielt.

Deshalb beauftragte das Bundesgesundheitsministerium im Juli 2005 die AKTION PSYCHISCH KRANKE mit einer bundesweiten Umfrage zum Stand der Realisierung der Psychiatrie-Personalverordnung. Seit Anfang dieses Jahres liegen die Ergebnisse vor, der Abschlussbericht zur Evaluation der Psych-PV wird demnächst veröffentlicht werden.

An der Umfrage haben sich 70% der Kliniken und Abteilungen der Erwachsenenpsychiatrie und 62% der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie beteiligt, die 84% bzw. 73% der Bevölkerung versorgen. Damit können die Umfrageergebnisse als weitgehend repräsentativ gelten. Für bemerkenswert halte ich, dass in der Erwachsenpsychiatrie nur 46% der Kliniken in privater Trägerschaft teilgenommen haben, in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie waren es sogar nur 15%.

Als zentrales Ergebnis erbrachte diese Evaluation, dass der Psych-PV-Erfüllungsgrad in den Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie bei 90% und in den kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen bei 88% lag. Dieses Ergebnis klingt zunächst nicht sehr dramatisch. Allerdings erreicht nur die Hälfte aller Kliniken einen Erfüllungsgrad von 90%. Bezogen auf die Planbetten sind in fast jeder dritten Einrichtung weniger als 85% der Stellen laut Psych-PV besetzt, in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sogar in rund 45% der Kliniken.

Sowohl in der Erwachsenpsychiatrie als auch in der Kinder- und Jugendpsychiatrie besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Höhe des Basispflegesatzes und dem Psych- PV-Erfüllungsgrad, d.h. ein höherer Basispflegesatz geht mit einem höheren Erfüllungsgrad einher. Dieses Ergebnis lässt vermuten, dass ein zu geringer Basispflegesatz von den Einrichtungen auf Kosten der Psych-PV-Stellen ausgeglichen wird.

Diese Ergebnisse werden zudem eher als „falsch zu hoch“ eingeschätzt. Außerdem beziehen sie sich auf das Basisjahr 2004. Der Weg nach unten dürfte sich seitdem fortgesetzt haben. Nicht übersehen werden darf, dass die Minutenwerte von 1991 nicht mehr der heutigen Realität entsprechen. Denken Sie an die Vielzahl von Einzelfallprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, die gestiegenen Dokumentationsanforderungen, die Änderungen beim Bereitschaftsdienst, das Qualitätsmanagement oder an erhöhte rechtliche Anforderungen, um nur einige Beispiele zu nennen. Sie haben bisher in den Minutenwerten der Psych-PV keine Berücksichtigung gefunden.

Untersuchungen haben ergeben, dass der zeitliche Aufwand der Ärzte im Stationsdienst für administrative Aufgabe und Dokumentation mit fast 25% der Gesamtarbeitszeit fast doppelt so hoch liegt wie die in der Psych-PV hierfür vorgesehenen Minutenwerte. Einen für den Behandlungserfolg wesentlichen Wirk- und Qualitätsfaktor stellt die Familientherapie und die Psychoedukation dar. Die für die Angehörigenarbeit verfügbare Zeit liegt nach einer Untersuchung aus Bayern aber nur noch bei 55% der von der Psych-PV vorgesehenen Zeit.

Die Auswirkungen des Personalmangels betreffen also die Kernbereiche der psychiatrischpsychotherapeutischen Behandlung durch verminderte Zuwendung des Pflegepersonals zu den einzelnen Patienten, weniger Möglichkeiten einzelfallorientierter Betreuung, Reduzierung gruppentherapeutischer und ergotherapeutischer Angebote und die Reduktion von Arzt-Patienten-Gesprächen. Damit ist eine kritische Untergrenze der Psych-PV-Erfüllung erreicht, ab der die Behandlungskosten durch Drehtüreffekte wieder steigen, Störungen chronifizieren und gesundheitsökonomisch höhere Folgekosten entstehen.

Deshalb sind sich alle Fachverbände darin einig, dass ein dringender Handlungsbedarf besteht. Welche Lösungen sehen nun die Vorschläge zur Gestaltung des ordnungspolitischen Rahmens für dieses Problem vor?

Das im Sommer 2007 erschienene Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen mit dem Titel „Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung“ befasst sich unter anderem auch mit dem Krankenhauswesen. Auf 903 Seiten taucht ganze elfmal der Begriff „Psychiatrie“ auf, und zwar dreimal in einer Fußnote, einmal in einem Exkurs zur Soziotherapie, einmal im Literaturverzeichnis und ansonsten in eher untergeordneten Zusammenhängen. Das Gutachten enthält zwar Empfehlungen zur Krankenhausplanung, zur monistischen Finanzierung und zur Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems, spart die besonderen Probleme der Psychiatrie aber aus.

Die 80. Gesundheitsministerkonferenz der Länder hat am 05. Juli 2007 den von den Psychiatriereferenten erstellten Bericht „Psychiatrie in Deutschland – Strukturen, Leistungen, Perspektiven“ zur Kenntnis genommen und festgestellt, dass die Psychiatrie in Deutschland ein hohes Niveau und eine hohe Effizienz erreicht hat. Leider findet sich in dem rund 200 Seiten starken Bericht kein Wort zu Finanzierungsproblemen und der Qualitätseinschränkung durch den mangelnden Erfüllungsgrad der Psych-PV.

Auf diese Situation konkret angesprochen, verwies die Vorsitzende der GMK, Frau Staatsministerin Dr. Monika Stolz, darauf, dass die Erhebung der AKTION PSYCHISCH KRANKE noch nicht abschließend analysiert sei, weshalb sie es für verfrüht halte, dass sich die GMK mit dieser Thematik befasse. Im Übrigen sei es Sache des Bundesgesundheitsministeriums die nötigen Konsequenzen zu ziehen und gegebenenfalls einen Referentenentwurf zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vorzulegen. Andere Gesundheitsministerien äußerten sich ähnlich. Das rheinlandpfälzische Gesundheitsministerium fragte in diesem Zusammenhang gar bei der AOK nach, ob es Probleme bei den Budgetvereinbarungen mit psychiatrischen Kliniken gäbe. Lediglich die Hessische Sozialministerin, Silke Lautenschläger, erklärte, dass die Evaluation der Psych-PV in der Tat Anlass sein müsse, gesetzgeberisch eine Verbesserung der finanziellen Ausstattung der psychiatrischen Kliniken zu ermöglichen.

Meine Damen und Herren, ich finde es gelinde gesagt ernüchtern, in welcher Form die Schwierigkeiten der Krankenhauspsychiatrie in den Gesundheitsministerien der Länder wahrgenommen werden. Mir scheint, wir müssen noch viel Aufklärungsarbeit leisten. Deshalb habe ich die Mitglieder der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger gebeten, ihre Landesministerien über die aktuelle Situation zu informieren. Die Vertreter der Facharbeitsgruppe, die die Evaluation der Psych-PV begleitet, werden gezielt Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden ansprechen. Ich selbst habe ein solches Gespräch mit dem hessischen Vertreter schon geführt und dabei durchaus Verständnis und Unterstützung erreichen können.

Anfang September 2007 hatte ich gemeinsam mit Prof. Kunze von der AKTION PSYCHISCH KRANKE Gelegenheit, den Psychiatriereferenten der Länder die Notwendigkeit zur Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen bei der Finanzierung der Krankenhauspsychiatrie vorzutragen. Dabei zeigte sich, dass es recht schwierig ist, selbst diese Fachleute davon zu überzeugen, dass das angestrebte neue Entgeltsystem zunächst einmal die Änderung des bestehenden Rechts voraussetzt.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft stellt in ihrem Konzept für die Ausgestaltung des ordnungspolitischen Rahmens ab dem Jahre 2009 verständlicherweise die Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems, die Krankenhausplanung und die Investitionsfinanzierung in den Vordergrund. Immerhin ist in dem Konzept der DKG aber der Satz zu lesen: „Die Psych-PV ist beizubehalten und die Refinanzierung der sich aus der Psych-PV ergebenden Personalkostensteigerungen muss sichergestellt werden“. Genau dies brauchen die psychiatrischen Kliniken. Eine Arbeitsgruppe aus Fachvertretern hat Ende Juli 2007 die aus den Ergebnissen der Evaluation der Psych-PV zu ziehenden Konsequenzen präzisiert. Ich werde später noch näher hierauf eingehen.

Betrachten wir uns nun die Vorstellungen der Krankenkassen zum ordnungspolitischen Rahmen. Es kann nicht verwundern, dass auch sie vorrangig die somatischen Disziplinen im Fokus haben.

Drei Autoren des AOK-Bundesverbandes stellten im März 2007 ihr Konzept „Elektiv wird selektiv – Ein Vorschlag für einen nach Krankenhausleistungen differenzierenden Ordnungsrahmen ab 2009“ vor. Sie sprechen sich für eine wettbewerbsorientierte Neuordnung der Krankenhausleistungen aus. Für die Notfallversorgung soll weiter die traditionelle staatliche Sicherstellung gelten, während sog. elektive Leistungen von den Krankenkassen ausgeschrieben und einzelvertraglich an Krankenhäuser vergeben werden sollen. Die Psychiatrie wird nicht gesondert erwähnt. Ich halte allerdings ein solches System mit dem Grundsatz der regionalen psychischen Pflichtversorgung nicht für kompatibel. Die Ausarbeitung der AOK-Autoren ist im Übrigen mit dem award Krankenhausfinanzierung 2009 der B. Braun-Stiftung ausgezeichnet worden.

Die Techniker Krankenkasse beschränkt sich in ihren Eckpunkten zur Zukunft der Krankenhausversorgung auf den Hinweis, dass die Weiterentwicklung und Ausgestaltung des DRG-Systems durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Priorität haben müsse. Hierbei sei zu prüfen, ob und gegebenenfalls unter welchen Bedingungen die Psychiatrie in das DRG-System überführt werden kann.

Der Vorstandvorsitzende des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen, Werner Gerdelmann, veröffentlichte im August 2007 seine „Rahmenbedingungen für die Krankenhausfinanzierung nach der Konvergenzphase“. Er vertritt die Auffassung, dass ein neues Entgeltsystem für die Psychiatrie überfällig sei. Psychiatrische Krankenhausleistungen könnten allerdings nicht in das DRG-System überführt werden. Deshalb solle die Psych-PV als Grundlage für eine pauschalierte tagesbezogene Vergütung herangezogen werden. Die Minutenwerte der Behandlungsbereiche der Psych-PV sollen zur Kalkulation bundeseinheitlicher tagesbezogener Relativgewichte dienen. Das künftige Entgelt würde sich dann aus einem landesweiten Basispflegesatz für die Hotelleistungen und einem Pflegesatz pro Behandlungsbereich laut Psych-PV zusammensetzen. Die Behandlungspauschale würde sich aus der Multiplikation von tagesbezogenem Relativgewicht und einem Basisfallwert, der schrittweise vereinheitlicht werden könne, errechnen.

Dieser Vorschlag klingt sehr differenziert und hat vor allem die Beibehaltung der bewährten Kriterien der Psych-PV zum Ziel. Ich denke, wir sind gut beraten, wenn wir uns mit diesem Modell genauer auseinandersetzen.

Das Bundesgesundheitsministerium hat Mitte Juni 2007 seinen Diskussionsentwurf über Eckpunkte für den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009 vorgelegt. Auch bei diesem Entwurf stehen natürlich die Weiterentwicklung des DRGVergütungssystems, die Krankenhausplanung und die monistische Finanzierung im Vordergrund. Einer der Eckpunkte befasst sich aber speziell mit der Psychiatrie. „Für psychiatrische Krankenhäuser“ – so heißt es – „wird der gesetzliche Auftrag zur Entwicklung eines eigenständigen tagesbezogenen pauschalierten Vergütungssystems erteilt. Die Leistungskomplexe, die der Psychiatrie-Personalverordnung zu Grunde liegen, werden als Ausgangsgrundlage benutzt“.

Die Absicht des BMG, das Entgeltsystem der psychiatrischen Krankenhausbehandlung umzustellen, klang bereits in einem Gespräch an, das die AKTION PSYCHISCH KRANKE und Vertreter der Fachverbände Anfang April 2007 mit Herrn Staatssekretär Schröder eines neuen Entgeltsystem die Änderung der Bundespflegesatzverordnung gefordert, um die Finanzierbarkeit der Psych-PV zu sichern. Hierzu schweigen sich die Eckpunkte des BMG leider aus. Herr Staatssekretär Schröder hält sich auch in schriftlichen Stellungnahmen zu diesem Punkt sehr zurück und verweist darauf, dass diese Thematik zunächst mit den Ländern ausgelotet werden müsse.

Wir werden uns also auf eine Änderung der Abrechnungsgrundlage der psychiatrischen Krankenhausleistungen einstellen müssen. Dies war zu erwarten, denn ich denke, niemand konnte ernsthaft davon ausgehen, dass für die Psychiatrie als einzige medizinische Fachdisziplin dauerhaft die Bundespflegesatzverordnung gelten würde. Deshalb haben sich die Fachgesellschaften hierauf vorbereitet und schon im Januar 2007 ein Konzept für ein künftiges Entgeltsystem vorgelegt, das von 13 Verbänden mitgetragen wird. Als Rahmenbedingungen für ein solches Entgeltsystem enthält es folgende Forderungen:

• Diagnosebezogene Fallpauschalen sind für die Psychiatrie und Psychotherapie nicht angemessen, weil sie zu Fehlsteuerungen zum Nachteil der Patienten führen.
  
  
• Die Psych-PV soll grundsätzlich erhalten bleiben, ihre finanzielle Umsetzung muss durch gesetzliche Vorgaben sichergestellt werden.
  
  
• Das neue Finanzierungssystem soll die Rahmenbedingungen für die Vereinbarung der Entgelte der stationären und teilstationären Krankenhausbehandlung und möglichst auch für die ambulante Behandlung gewährleisten.
  
  
• Das Finanzierungssystem soll eine patientenzentrierte flexible Behandlung durch das Krankenhaus ermöglichen.
  
  
• Das Finanzierungssystem muss den „Facharztstandard“ für die ambulante, teilstationäre, stationäre Behandlung und für Konsiliar- und Liaisondienste absichern.
  
  
• Die Folgewirkungen eines neuen Finanzierungssystems auf die Befähigung des Patienten zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, die Länge und Häufigkeit der Behandlung durch das Krankenhaus und den unterschiedlichen Ressourceneinsatz in den verschiedenen Behandlungsphasen sind zu beachten.
  
  
• Das Finanzierungssystem und die darauf basierende Personalausstattung müssen Anreize für eine regionale Pflichtversorgung setzen.
  
  
• Das Finanzierungssystem soll neue innovative Versorgungsformen und die integrierte Versorgung in der Psychiatrie fördern.
  
  
• Das Finanzierungssystem muss schließlich eine leistungsgerechte und wettbewerbsfähige, über mehrere Jahre rechtssichere, Finanzierung ermöglichen und das Morbiditätsrisiko unter Einbeziehung von Mengen- und Belegungsveränderungen gerecht zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern verteilen.
  
  

Aus der Einführung des Fallpauschalensystems in der Somatik ist bekannt, dass ein neues Entgeltsystem eine mehrjährige, sorgfältige Vorbereitung erfordert. Im Jahre 2000 legte der Gesetzgeber neue Rahmenbedingungen für die Krankenhausvergütung fest. Die Selbstverwaltungspartner verständigten sich auf ein Fallpauschalensystem und schufen die Voraussetzungen für eine solide Kalkulation. Für zwei Jahre galt eine budgetneutrale Einführungsphase und schließlich eine fünfjährige Konvergenzphase, um den Krankenhäusern eine Anpassung an das neue Preissystem zu ermöglichen. Dies wird bei einem neuen Entgeltsystem für die Psychiatrie nicht anders sein können.

Solange darf sich die Aushöhlung der Qualitätsstandards der Psych-PV aber nicht fortsetzen.

In der Fachberatergruppe zur Evaluation der Psych-PV und auch mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft besteht deshalb Einvernehmen, dass an erster Stelle eine Änderung der Bundespflegesatzverordnung stehen muss. Herr Staatssekretär Schröder hatte im Gespräch im April 2007 diesen Handlungsbedarf durchaus anerkannt. Auf Arbeitsebene fand mit Vertretern des BMG auch bereits ein erster Gedankenaustausch hierüber statt. Warum diese Thematik jetzt auf das neue Entgeltsystem verengt und mit dem ordnungspolitischen Rahmen verknüpft wird, ist unverständlich.

Die Vorstellungen über den künftigen ordnungspolitischen Rahmen gehen noch weit auseinander. Die Länder haben ihre Meinungsbildung noch nicht abgeschlossen, denn am 20. September 2007 wird zunächst eine Anhörung durch die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden – übrigens ohne Themen aus der klinischpsychiatrischen Versorgung – stattfinden. Man hofft, bis Ende dieses Jahres gemeinsame Positionen der Länder erreichen zu können. Ob dann der Zeitplan für ein Gesetzgebungsverfahren rechtzeitig vor dem Jahre 2009 abgeschlossen werden kann, erscheint fraglich. Für die Psychiatrie würde dies bedeuten, dass der „Kellertreppeneffekt“ bei der Finanzierung der Psych-PV-Stellen noch mehrere Jahre fortgesetzt würde.

Deshalb muss die fortschreitende Unterfinanzierung der Qualitätsstandards der Psych-PV zunächst gestoppt werden. Dies ist nur zu erreichen, indem die Berichtigungsrate des TVöD-Ausgleiches auf 100% erhöht und die Einschränkung „soweit dies erforderlich ist, um den Versorgungsvertrag zu erfüllen“ gestrichen wird. Dadurch würden künftig die tatsächlichen Personalkosten in den Budgets berücksichtigt, allerdings könnten Unterbesetzungen der Vergangenheit nicht ausgeglichen werden.

Hierzu wäre – gegebenenfalls während eines mehrjährigen Übergangszeitraumes – der jetzige Ausnahmetatbestand des § 6 BPflV zu erweitern. Die Zahl der laut Psych-PV ermittelten Stellen muss mit realistischen Durchschnittspersonalkosten bewertet werden.

Das BMG hat hiergegen Vorbehalte, weil man hierin eine Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip sieht. Wer 100% Psych-PV-Qualität will, darf deren Finanzierung aber nicht auf 85% oder weniger beschränken. Im Übrigen machen die Kosten der Psych-PV-Stellen nur etwa 55% bis 60% des Gesamtbudgets aus. Deshalb kann von einer Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip keine Rede sein.

Schließlich müssen Fallzahlsteigerungen und Veränderungen der Leistungsstruktur schiedsstellenfähig werden, damit die Kliniken die Chance bekommen, realistische Mengen im Budget berücksichtigten zu können.

Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, bestehen keine Bedenken, den Einstieg in ein neues Entgeltsystem zu wagen. Es gilt also, ein Paket zu schnüren, das ein neues Entgeltsystem zum Ziel hat, aber bis zu dessen Einführung eine leistungsgerechte Finanzierung des jetzigen Systems sichert. Ansonsten sehe ich die Gefahr, dass bei den Kalkulationen für die pauschalierte künftige Vergütung heute nicht mehr erbringbare Leistungen unberücksichtigt bleiben.

Meine Damen und Herren, natürlich stellt sich in diesem Zusammenhang auch die Frage der Kosten. Es gibt bisher keine soliden Ermittlungen über die Kostenauswirkungen der genannten Änderungen der Bundespflegsatzverordnung. Grobe Schätzungen liegen bei rund 250 Millionen Euro. Ich denke, die Kostenfrage wird aber falsch gestellt. Wir haben es in der Psychiatrie häufig mit chronischen Krankheitsverläufen zu tun. Kann die Krankenhausbehandlung nicht mehr mit der erforderlichen Intensität und Qualität gewährleistet werden, müssen die Patienten in anderer Form betreut werden und verursachen an anderer Stelle Kosten.

Dies betrifft zum einen die ambulante Versorgung. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können schon heute kaum noch die nervenärztliche Versorgung sicherstellen. In immer stärkerem Maße müssen die psychiatrischen Institutsambulanzen der Kliniken „einspringen“. Zum anderen ist damit zu rechnen, dass die Pflegeversicherung eine steigende Zahl gerontopsychiatrischer Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen zu finanzieren haben wird; ebenso die Jugendhilfe für psychisch gestörte Kindern und Jugendliche. Die kommunalen Haushalte werden durch die intensivere Betreuung psychisch Behinderter in Wohnheimen und nicht zuletzt auch die Länderhaushalte durch immer mehr Maßregelvollzugspatienten belastet. Man darf die Kostenauswirkungen deshalb nicht selektiv auf das Krankenhauswesen betrachten, sondern muss eine Gesamtkostenberechnung erstellen.

Schließlich dürfen wir nicht übersehen, dass psychische Erkrankungen noch immer zur sozialen Ausgrenzung führen. Der Gesetzgeber hat aber klar den Anspruch auf Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft für alle Bürger zum Ziel erhoben. Deshalb geht es auch um die Grundsatzfrage, wie viel Geld die Gesellschaft bereit ist, für ihre psychisch kranken Mitbürger aufzubringen. Damit schließt sich der Kreis, denn ich komme wieder zu den eingangs angesprochenen sozialethischen Gesichtpunkten zurück.

Ich fasse kurz den aktuellen Stand zusammen: Das BMG, die Krankenkassen und letztlich auch die Fachverbände streben ein neues Entgeltsystem für die Psychiatrie an. Einigkeit besteht darüber, dass es keine psychiatrischen DRGs geben soll, sondern dass die Behandlungsbereiche der Psych-PV Grundlage für ein tagesbezogenes pauschaliertes Vergütungssystem werden sollen. Die Krankenkassen haben hierzu allerdings noch keine einheitliche Position entwickelt. Wie das neue Entgeltsystem im einzelnen aussehen wird, sollen die Selbstverwaltungspartner noch aushandeln. Ob auf dem Wege dorthin eine Änderung der Bundespflegesatzverordnung realisierbar werden wird, ist im Moment noch ungewiss.

Meine Damen und Herren, psychische Störungen entwickeln sich immer mehr zu großen Volkskrankheiten. Nach dem Gesundheitsbericht der Bundesregierung nimmt die Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Erkrankungen zu, jede dritte Frühberentung geht auf das Konto psychischen Leidens, die Häufigkeit von Demenzerkrankungen steigt. Das Europäische Parlament hat im September 2006 dazu aufgerufen, Strategien zur Förderung der seelischen Gesundheit zu entwickeln und gefordert, dass die Dienstleister im Bereich der psychischen Gesundheit ausreichend finanzielle Unterstützung erhalten sollten, die den Kosten der Behandlung psychischer Störungen entspricht, damit sie effektiv arbeiten und öffentliches Vertrauen schaffen können.

Deshalb heiß das Gebot der Stunde, die Gesundheitspolitiker auf allen Ebenen sachlich über die aktuellen Probleme zu informieren und für zügige Änderungen der Finanzierungsgrundlagen zu werben, damit auch künftig die besonderen Bedürfnisse psychisch Kranker erfüllt werden können.

Meine Damen und Herren, ich danke für Ihre Geduld und Ihre Aufmerksamkeit.