Hinweise in Leichter Sprache zur Schweige-Pflicht-Entbindung bei einem Antrag auf Unterstützung

Hinweise zur Schweige-Pflicht-Entbindung

Achtung!
Die Hinweise sind nur zum leichter Lesen.
Sie gelten nicht vor dem Gesetz.

Das Papier Schweige-Pflicht-Entbindung in schwerer Sprache finden Sie hier:
Schweige-Pflicht-Entbindung


Guten Tag!

Sie haben beim LWV einen Antrag auf
Unterstützung gestellt.
LWV ist die Abkürzung für
Landes-Wohlfahrts-Verband Hessen.

Der LWV prüft Ihren Antrag.
Dazu braucht der LWV Ihre Daten. Achtung! Frau mit erhobenem Zeigefinger

Helfen Sie mit,
dass der LWV alle Daten bekommt.

Dann kann Ihr Antrag schnell bearbeitet werden.

Das müssen Sie dafür tun:

  • Beantworten Sie alle Fragen.
  • Vielleicht müssen Sie noch Papiere an den
    LWV schicken.
  • Vielleicht müssen Sie auch zu einem
    Fach-Arzt gehen.

Sie müssen aber damit einverstanden sein,
dass der LWV Ihre Daten kennt.

Und dass andere Fach-Leute
Ihre Daten kennen. Piktogramm Datenschutz
Dafür füllen Sie bitte die
Schweige-Pflicht-Entbindung aus.
Das kann auch Ihr Betreuer für Sie tun.

Die Schweige-Pflicht-Entbindung
ist zum Schutz Ihrer Daten.

Der Text der Schweige-Pflicht-Entbindung ist
schwer zu lesen.
Deshalb möchten wir sie in Leichter Sprache erklären.


Punkt 1.:

So sieht der Text aus:

Textauszug Punkt 1 Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht


Das bedeutet:Piktrogramm Ich

In der Tabelle unter dem Punkt 1.
sollen Sie persönliche Daten eintragen.

Persönliche Daten sind zum Beispiel:

  • Ihr Name und
  • Ihre Adresse.


Punkt 1. a.:

So sieht der Text aus:

Textauszug Punkt 1.a. Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht

 

 

Sie brauchen bei manchen Dingen Piktogramm Ärztin Pfeil LWV Hessen
Unterstützung.
Haben Sie darüber schon mit anderen
Stellen gesprochen?
Zum Beispiel mit einem Arzt?
Oder mit einem Therapeuten?
Oder waren Sie bei einer Beratungs-Stelle?

Schreiben Sie die Namen und Adressen
dieser Stellen in die Tabelle unter Punkt 1. a.

Dürfen diese Stellen dem LWV
Ihre Daten geben?
Dann kreuzen Sie bei a. das Kästchen
"Ja" an.

Sie möchten das nicht?
Dann kreuzen Sie das Kästchen
"Nein" an.
Dann kann Ihr Antrag aber vielleicht
nicht geprüft werden.

 


Punkt 1. b.:

So sieht der Text aus:

 

Das bedeutet:

Haben Sie anderen Ämtern
Ihre Daten gegeben?  Piktogramm Amt Pfeil LWV Hessen

Zum Beispiel:

• der Agentur für Arbeit,
• der Renten-Versicherung,
• der Kranken-Versicherung,
• der Pflege-Versicherung,
• dem Versorgungs-Amt.

Schreiben Sie die Namen der Ämter
in die Tabelle.
Schreiben Sie auch die Adressen
der Ämter dazu.

Lassen Sie sich dabei helfen.

Dürfen diese Stellen dem LWV
Ihre Daten geben? 
Dann kreuzen Sie bei b. das Kästchen
„Ja“ an.                       

Sie möchten das nicht?
Dann kreuzen Sie das Kästchen
„Nein“ an.
Dann kann Ihr Antrag aber vielleicht
nicht geprüft werden.


Punkt 2.:

So sieht der Text aus:

Textauszug Punkt 2. Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht 


Das bedeutet: Piktogramm Beratung

Der LWV muss auch wissen

• ob Sie eine Behinderung haben oder
• wie viel Unterstützung Sie brauchen.

Das ist wichtig,
damit Sie die richtige Unterstützung bekommen.

Deshalb redet der LWV auch mit anderen
Fach-Leute.

Zum Beispiel
 
• vom Gesundheits-Amt,
• von einem Kranken-Haus oder
• von der Renten-Versicherung.

Vielleicht möchten die anderen Fach-Leute
Sie besser kennen lernen.Piktogramm Besuch
Dann melden sich die Fach-Leute bei Ihnen.
Die Fach-Leute rufen an.
Oder sie schreiben einen Brief.

Sind Sie damit einverstanden?
Dann kreuzen Sie bei Punkt 2.
das Kästchen „Ja“ an.

Sind Sie damit nicht einverstanden?
Dann kreuzen Sie das Kästchen „Nein“ an.
Dann kann Ihr Antrag aber vielleicht nicht geprüft werden.


Punkt 3.:

So sieht der Text aus:

Textauszug Punkt 3. Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht

Das bedeutet: Piktogramm Arbeitsgruppe Pfeil LWV Hessen

Haben Sie schon mit anderen
Fach-Leute über Ihre Unterstützung
gesprochen?
Dürfen diese Fach-Leute das Ergebnis
an den LWV geben?

Dann kreuzen Sie bei Punkt 3. das Kästchen
„Ja“ an.

Sind Sie damit nicht einverstanden?
Dann kreuzen Sie das Kästchen „Nein“ an.
Dann kann Ihr Antrag aber vielleicht
nicht geprüft werden. 



Punkt 4.:

So sieht der Text aus:

Textauszug Punkt 4. Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht


Das bedeutet: 

Wir haben Sie gefragt:
Dürfen andere Fach-Leute dem LWV Piktogramm LWV Hessen Pfeil Beratung
Ihre Daten geben?

Jetzt möchten wir wissen:
Darf der LWV Ihre Daten auch
an die anderen Fach-Leute geben?

Auch das ist wichtig,
damit Ihr Antrag geprüft werden kann.
Denn der LWV arbeitet mit vielen
Fach-Leuten zusammen.

Sind Sie damit einverstanden?
Dann kreuzen Sie bei Punkt 4.
das Kästchen „Ja“ an.

Wenn Sie nicht einverstanden sind,
kreuzen Sie das Kästchen „Nein“ an.
Dann kann Ihr Antrag aber vielleicht
nicht geprüft werden.


Punkt 5.:

So sieht der Text aus:

Textauszug Punkt 5. Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht
 

Das bedeutet:

Sie müssen einverstanden sein,

  • dass der LWV Ihre Daten kennt,
  • dass andere Fach-Leute
    Ihre Daten kennen.


Sie müssen mit helfen:

  • dass der LWV alle Daten bekommt undPiktogramm Datenschutz
  • dass die Daten richtig sind.


Sonst kann der LWV Ihren Antrag
nicht prüfen.

Wenn Sie nicht mehr einverstanden sind,
können Sie das sagen.
Sagen Sie das einfach Ihrem Betreuer
oder dem LWV.
Dann dürfen Ihre Daten
nicht weiter-gegeben werden.

Sie wissen jetzt, dass Sie sagen dürfen:
Ich möchte nicht mehr,
dass meine Daten weiter-gegeben werden.

Kreuzen Sie bitte bei Punkt 5. das
Kästchen „Ja“ an.

 

 

Wo muss ich unterschreiben?

So sieht das aus:

Feld zum Unterschreiben

Bitte unterschreiben Sie jetzt noch die Piktogramm unterschreiben
Schweige-Pflicht-Entbindung.

 

 

 

 

 

 

 

 

Piktogramme: Lebenshilfe Bremen e.V. - Stefan Albers, Atelier Fleetinsel
Übersetzung: Carmen Vaupel, Fachbereich 206, LWV Hessen (Stand: Juni 2020)

LWV 01 - 3 - 230 (09.20)